Divyangjan Motercycle Online Form

 

मोटराइज्ड ट्राई-साइकिल के लिए आवेदन करें

प्रार्थी/प्रार्थिनी का नाम *

पिता/पति/अभिभावक का नाम *

प्रार्थी/प्रार्थिनी की जन्म तिथि *

प्रार्थी/प्रार्थिनी की आयु वर्षों में *

लिंग (स्त्री/पुरुष) *-- Select -- अन्य       पुरुष      स्त्री     

पता :-

जनपद:*--Select--AGRAALIGARHAMBEDKAR NAGARAMETHIAMROHAAURAIYAAYODHYAAZAMGARHBAGHPATBAHRAICHBALLIABALRAMPURBANDABARABANKIBAREILLYBASTIBHADOHIBIJNORBUDAUNBULANDSHAHRCHANDAULICHITRAKOOTDEORIAETAHETAWAHFARRUKHABADFATEHPURFIROZABADGAUTAM BUDDHA NAGARGHAZIABADGHAZIPURGONDAGORAKHPURHAMIRPURHAPURHARDOIHATHRASJALAUNJAUNPURJHANSIKANNAUJKANPUR DEHATKANPUR NAGARKASGANJKAUSHAMBIKHERIKUSHI NAGARLALITPURLUCKNOWMAHARAJGANJMAHOBAMAINPURIMATHURAMAUMEERUTMIRZAPURMORADABADMUZAFFARNAGARPILIBHITPRATAPGARHPRAYAGRAJRAE BARELIRAMPURSAHARANPURSAMBHALSANT KABEER NAGARSHAHJAHANPURSHAMLISHRAVASTISIDDHARTH NAGARSITAPURSONBHADRASULTANPURUNNAOVARANASI

तहसील:*--Select-- 

निवासी:*--Select-- 

मकान नंबर:

गली:

लोकैलिटी:

पूरा पता:*

पिन कोड *

मोबाइल नंबर *

*जाति-- Select -- GENERAL OBC SC ST 

जाति प्रमाण-पत्र का आवेदन क्रमांक

जाति प्रमाण-पत्र क्रमांक
(यदि अनु० जाति/अनु० जनजाति के हैं तो सक्षम अधिकारी द्वारा जाति प्रमाण पत्र का क्रमांक अंकित करें व छाया प्रति संलग्न करें)

क्या प्रार्थी/प्रार्थनी अल्पसंख्यक है *
 हाँ  नहीं

यदि प्रार्थी/प्रार्थनी का व्यवसाय *
--Select-- विद्यार्थी किसान दुकानदार  व्यापारी  नौकरी (निजी संस्थान) बेरोजगार  अन्य  

प्रार्थी/प्रार्थनी के व्यवसाय का विवरण *

प्रार्थी/प्रार्थनी की मासिक आय () *

प्रार्थी/प्रार्थनी का आधार कार्ड /यू० डी० आई० डी० *

उत्तर प्रदेश में निवास की अवधि *--Select-- 

सरकार के देय अनुदान के अतिरिक्त धनराशि का स्रोत *

प्रार्थी/प्रार्थनी की दिव्यांगता का प्रतिशत *

   अपलोड अनुभाग

1- दिव्यांगता प्रमाण-पत्र *

2- निवास प्रमाण-पत्र *

3- आय प्रमाण-पत्र *

4- आधार कार्ड/अन्य प्रमाण-पत्र *

5- जाति प्रमाण-पत्र *

6- शैक्षिक संस्था द्वारा दिया गया प्रमाण पत्र (Mandatory Only For Student)

अपनी फोटो अपलोड करें *

अपना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान अपलोड करें *

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*  मैं पुष्टि करता/करती हूं कि इस रूप में मेरे द्वारा दी गई जानकारी सही, पूर्ण और सटीक है।
I confirm that the information given by me in this form is correct, complete and accurate.

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आवेदन करने से पहले निम्न सावधानी पूर्वक पढ़े

प्रार्थी/ प्रार्थिनी निम्नलिखित प्रमाण-पत्र संलग्न करें -

1. दिव्यांगता प्रमाण पत्र |
2. निवास प्रमाण-पत्र |
3. आय प्रमाण-पत्र |
4. आधार कार्ड/ अन्य प्रमाण-पत्र संलग्न करें |
5. जाति प्रमाण-पत्र |

नोट :- 1. इस आवेदन पत्र के साथ समस्त संलग्न आवश्यक प्रमाण पत्रों की प्रतिया आवेदनकर्ता द्वारा स्वप्रमाणित कर ही अपलोड करें |
2. यदि कोई दिव्यांगजन/ व्यक्ति फर्जी अभिलेख गलत या भ्रामक सूचना या अन्य किसी कारण से निःशुल्क मोटराइज्ड ट्राइसाइकिल प्राप्त कर लेता है तो सम्बंधित दिव्यांगजन/व्यक्ति द्वारा प्राप्त की सभी धनराशि/उपकरण की वसूली भू-राजश्व के बकाये की तरह पब्लिक मनी (रिकवरी ऑफ ड्यूस) एक्ट 1965 की धारा-3 की उप धारा (ए)(11) के अंतर्गत की जाएगी व विभाग द्वारा प्रदत्त सुविधाओं/अनुदान को तत्काल रोक दिया जायेगा |
3. आवेदक की न्यूनतम आयु 16 वर्ष से अधिक होनी चाहिए|
4. दिव्यांगता का प्रतिशत 80% होना अनिवार्य है

आवेदन ऑनलाइन करने के लिए नीचे दी गई लिंक पर क्लिक करें

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